CORSO SILD: Laser avanzato

I sistemi laser frazionali: dal resurfacing ablativo al non ablativo frazionale
P. L. Bencini, Milano

“L’aging” cutaneo del viso è caratterizzato sia da alterazioni epidermiche, che a carico del derma: rugosità, lassità cutanea e discromie ne sono i principali markers clinici.

Una rivoluzione nella terapia di questa condizione è indubbiamente avvenuta negli anni novanta con l’avvento del laser skin resurfacing, principalmente grazie alla commercializzazione di un laser CO2 ad alta energia e a brevi durate d’impulso conosciuto come laser CO2 ultrapulsato. Infatti La particolare lunghezza d’onda del laser CO2 (10600nm) viene assorbita selettivamente dall’acqua tissutale. Utilizzando laser con impulso dotati di elevata energia e di durata inferiore al tempo di rilasciamento termico cutaneo, si ottiene una vaporizzazione del tessuto irraggiato senza determinarne necrosi termica ed una buona emostasi dei vasi dermici.

Le risposte tissutali all’interazione con la radiazione laser sono responsabili degli effetti clinici e consistono in ricostruzione epidermica normalizzata, ritensionamento termico del collagene residuo, neocollagenogenesi con scomparsa dell’elastosi solare.

Le principali complicanze sono rappresentate da: infezioni, alterazioni pigmentarie, dermatiti allergiche da contatto, acne e milia.

Allo scopo di diminuire l’incidenza di effetti collaterali ed il down-time è stato impiegato il laser Erbium-Yag. La sua lunghezza d’onda di 2940 nm, assorbita molto più avidamente del CO2 dall’acqua cutanea, determina una ablazione priva di effetto termico. Purtroppo a parità di tessuto vaporizzato gli effetti collaterali ed il decorso post operatorio non differiscono sostanzialmente da quelli osservati per il CO2 resurfacing.

Il gran numero di effetti collaterali, l’alto rischio di complicanze ed il prolungato down-time dalle normali attività relazionali hanno fortemente compromesso l’impiego del resurfacing su molti soggetti, pertanto la richiesta da parte dei pazienti di ottenere un miglioramento estetico del volto con procedure che siano poco invasive ha determinato un allontanamento dalle metodiche ablative ed uno sviluppo della ricerca verso approcci diversi. Il ringiovanimento non ablativo con sorgenti luminose è basato sul concetto di ottenere una stimolazione ed un rimodellameto dermico senza vaporizzare in toto la superficie epidermica.Tale approccio può essere ottenuto, utilizzando tre diverse vie:

1. Sorgenti luminose che abbiano come target cromofori presenti anche nel derma. Per questa via la protezione epidermica è ottenuta mediante sofisticati sistemi di raffreddamento dinamico, mentre il rimodellamento del collagene avviene attraverso ed in seguito ad un danno termico selettivamente localizzato nel derma (molteplici laser e luci pulsate incoerenti ad alta intensità)
2. Lunghezze d’onda a bassa energia in grado di determinare una stimolazione del fibroblasta, indipendentemente dal danno termico, per diretta stimolazione mitocondriale: a questa categoria appartengono le metodiche che sfruttano la luce prodotta da LED (light emitting diode)
3. Fototermolisi frazionale: Questa nuovissima tecnica sfrutta la capacità di determinare nella cute molteplici microdanni termici canalicolari. ciò è stato ottento inizialmente grazie a sorgenti laser emettenti nel vicino-medio infrarosso (1540 nm-1440 nm). Tali aree, definite microaree di denaturazione termica interessano sia l’epidermide che il derma ed hanno diametri così piccoli (100 microns), da non essere visibili ad occhio nudo. In tali zone si verificano da un punto di vista fotobiologico specifiche modificazioni tissutali che a carico dell’epidermiche sono rappresentate da una coagulazione non ablativa, a cui segue una microesfoliazione epidermica con un importante rinnovamento epiteliale e scomparsa delle vecchie cellule iperpigmentate e fotodanneggiate, mentre a livello dermico si ha maturazione delle fibre collagene, con aumento della loro forza tensile, e comparsa di nuove fibre elastiche. Le indicazioni cliniche sono rappresentate principalmente dalla correzione del fotodanneggiamento dermo-epidermico e dal rimodellamento delle cicatrici acneiche. Esistono peraltro numerosi dati che ne dimostrano una efficacia anche per il trattamento del melasma. La metodica è ambulatoriale e la procedura consiste in tre-quattro passaggi laser sulla superficie cutanea da trattare e deve essere ripetuta ogni 7-10 giorni per quattro volte. Obiettivamente si nota un intenso eritema con moderato edema di breve durata (poche ore per l’edema, 24-48 ore per l’eritema). Un altro vantaggio di questa tecnica è la possibilità di intervenire con successo anche in distretti cutanei extrafacciali (collo, decolletè, mani.
   Gli ottimi risultati clinici ottenuti hanno spinto l’industria a riprendere la ricerca tecnologica sul laser CO2 cercando di accoppiare le proprietà ablative epidermiche e di “collagen shrinkage”, patognomoniche dello skin resurfacing, alla parcellizzazione del danno termico propria della tecnica frazionale. E’ su queste basi che sono stati introdotti sistemi laser CO2 pulsati che consentono una erogazione frazionata (frattale) del fascio luminoso. La metodica, pur essendo ablativa, consente una riepitelizzazione molto più rapida e con un down time nettamente ridotto rispetto alla tecnica di resurfacing tradizionale. Infatti mentre in questo ultimo caso la riepitelizzazione avviene a partire dalle cellule staminali residue presenti nel “buldge” annessiale, con la metodica frattale l’”healing”si completa molto più velocemente, partendo dalle aree epidermiche indenni. Naturalmente, utilizzando il laser CO2 con tecnica frattale, la profondità di coagulazione dermica sarà inferiore rispetto al danno colonnare ottenuto con il laser erbium glass 1540, ma avremo una azione più importante a livello epidermico. Tali sistemi possono essere abbinati con sedute sequenziali così da offrire al paziente il miglior risultato con una minimizzazione degli effetti collaterali e del down time.