• Valutazione del danno alla Persona



• Responsabilità Professionale



• Aspetti medico-legali



• Aspetti normativo-giuridici



• Aspetti deontologici

Inquadramento medico-legale

Implicazioni medico-legali

1. Responsabilità professionale del medico o del dermatologo curante per eventuale:
   
   
   • Diagnosi errata o ritardata
   • Ritardo o errore nell'intervento terapeutico
   • Ricorso alla medicina alternativa non autorizzata
   • Follow up incongruo
   • Rapporto medico-paziente difforme dalla norma
   
   
   Problemi diagnostici
   
   la diagnosi di psoriasi è relativamente facile, soprattutto per un dermatologo esperto, per cui inquadrare precocemente il paziente è sicuramente l'obiettivo principale sia per il medico che per il paziente. Una mancata diagnosi o per errore o per ritardo o per altri motivi espone il paziente a trascurare il suo stato di salute con possibilità di eventuali complicanze ed il medico a responsabilità etico-professionali. Qualora la persistenza dell'errore diagnostico avesse contribuito al viraggio delle forme banali di psoriasi nelle forme gravi, con tutte le conseguenze possibili e immaginabili, il medico potrebbe essere chiamato a rispondere di responsabilità in ambito civile.
   
   Problemi terapeutici
   
   Sono in parte collegati al primo punto. Un errore di diagnosi porta senza dubbio ad un errore di terapia. Nella psoriasi essa è molto complessa, articolata e dibattuta ancor'oggi. Se le terapie topiche non implicano decisioni terapeutiche sofferte, lo stesso non si può dire per quelle generali, dal momento che le indicazioni per quest'ultime sottintendono la sussistenza di forme gravi di malattia. Essendo sostanzialmente una dermatosi su base genetica a mediazione immunologia ed estrinsecazione clinica dovuta a disturbo della maturazione dei cheratinociti, l'impiego di farmaci importanti immuno - modulatori e regolarizzatori della cinetica epidermica (metotrexate, steroidi, ciclosporina e retinoidi) trova nella malattia l'indicazione più appropriata. Tali farmaci però non sono scevri talvolta di effetti collaterali anche gravosi per il paziente, specie se usati in modo e a dosaggio errato, per cui la richiesta di un CONSENSO INFORMATO al loro uso è obbligatorio o quanto meno vivamente consigliabile. In effetti alcune complicanze della psoriasi, come la forma eritrodemica, si possono avere anche in seguito a trattamenti incongrui e reiterati. A parte bisogna affrontare poi il problema dell'autorizzazione all'uso degli psoraleni per via sistemica in associazione all'irradiazione con Raggi Ultravioletti di tipo A. (PUVA), di cui tanto si è discusso in un passato recente a causa dei frequenti effetti collaterali sul fegato.
   Uno degli scopi dell'informazione è quindi, quello di erudire il paziente sulle problematiche basilari della terapia (indicazioni, controindicazioni, eventuali effetti collaterali) ed acquisirne il relativo consenso.
   A titolo di esempio si riporta in allegato l'informazione sull'acitretina.
   Il consenso dovrà essere necessariamente scritto nel caso in cui al paziente affetto da psoriasi fosse proposta la partecipazione ad un gruppo di sperimentazione clinica di nuove molecole. Il medico è tenuto, infine, al rispetto della privacy del paziente e dei dati personali chiedendone l'autorizzazione scritta per il loro trattamento ai soli fini clinici e terapeutici in base al Testo Unico Privacy 2004 (TU) (Codice - legge della Privacy, 2004, approvato il 27/06/2003, in vigore dal 1 gennaio 2004).
   
   Problemi omeopatici nella cura della psoriasi
   
   E' un argomento così importante ed attuale che merita essere trattato, quanto prima, in un documento apposito.
   In questa sede giova ricordare che il ricorso non indicato alla medicina alternativa mediante rimedi terapeutici non sufficientemente e scientificamente sperimentati e comunque non autorizzati dal ministero della sanità, può esporre il medico alle più disparate accuse di responsabilità, nei vari ambiti, specie nei casi in cui si ha un peggioramento clinico e prognostico.
   
   Problemi di follow up e rapporto medico-paziente
   
   Consistono essenzialmente nello stabilire un'intesa ideale alla cui base ci deve essere la fiducia reciproca e soprattutto la consapevolezza che il lavoro da fare è articolato e complesso data la cronicità e spesso la resistenza della malattia al trattamento. Il medico, da parte sua, deve predisporre un programma di gestione interattivo chiaro e comprensibile sulle problematiche connesse alla psoriasi e soprattutto saper ascoltare le esigenze del paziente, comprendendone gli aspetti e il suo stato psicologico. E' verosimile che una grave psoriasi con disturbo estetico-funzionale secondario possa scatenare nel paziente che ne è affetto, un danno psichico fino ad un vero e proprio disturbo da stress, stante la stretta interdipendenza fra soma e psiche e viceversa. Dal canto suo, il paziente deve dare prova di aver compreso molto bene il modo di affrontare la malattia, sia nella pratica delle medicazioni giornaliere o in quella dell'esposizione solare, sia nel rispettare gli appuntamenti delle visite specialistiche, sia nel sottoporsi ai periodici controlli laboratoristici se è in trattamento con farmaci ad uso generale. L'ammalato deve altresì segnalare l'insorgenza di ogni minimo effetto collaterale previsto o meno.
   A parere dello scrivente, il follow up ed il rapporto medico-paziente assumono un interesse medico-legale qualora il medico dimostri con il suo comportamento di essere negligente, imprudente e poco aggiornato o preparato sia in relazione ad un follow up insufficiente o incongruo rispetto alle linee guida emanate e approvate dalle società scientifiche e legalmente riconosciute, sia per un rapporto medico-paziente non conforme ai principi etico-giuridici di riferimento.
   
   
2. Tematica assistenziale
   
   
   • Rilascio di certificazioni per gli usi di legge (uso lavoro, assistenziale e invalidità)
   • Esenzione ticket per patologia
   • Riconoscimento di patologia invalidante (temporanea, permanente)
   
   
   Attestazioni di malattia
   
   Da tempo è in discussione se la psoriasi nelle sue forme classiche ovvero nelle sue forme più destruenti e riacutizzate, possa essere causa di temporanea astensione occupazionale per inabilità temporanea assoluta al lavoro generico o alle mansioni specifiche del paziente affetto. Sicuramente il disagio personale psichico esiste, e consiste in reazioni ansiose e depressive ad andamento altalenante che impediscono al lavoratore di svolgere la propria attività lavorativa con proficuità. A ciò è da aggiungere il disagio fisico, perché, come i soggetti psoriasici e i loro dermatologi ben sanno, la malattia può dare segni di sé, oltre che con arrossamenti e desquamazioni più o meno diffuse e fastidiosi nelle riacutizzazioni, anche e soprattutto con cociore cutaneo, talvolta prurito nelle forme invertite alle pieghe e nelle forme complicate da allergia da contatto, nonché marcata astenia, febbre e dolore nelle forme gravi eritodermiche, pustolose e artritiche.
   Il problema più importante è la relativa impotenza funzionale delle mani, piedi, zona lombo-sacrale e gomiti, tutte regioni anatomiche le cui integrità organico-funzionali sono indispensabili per un corretto, sereno e proficuo svolgimento del lavoro.
   Il medico curante o il dermatologo di fiducia del paziente spesso ricevono richieste di certificazioni ai fini medico-legali (assistenziali e per attestazione di invalidità). Come in tutti i casi di malattia, anche in questo, il medico deve visitare il paziente con i suoi disturbi e attestarne per iscritto la sussistenza, corredando il certificato con notizie utili al fine richiesto, terapie incluse.
   
   Esenzione ticket
   
   Connesse al quotidiano disagio socio-economico che la malattia può indurre nella persona ammalata, specie nelle forme più gravi, sono le tematiche riguardanti l'esenzione (esonero dalla partecipazione alla spesa sanitaria) dal pagamento del ticket (tariffa).
   In linea generale esistono due tipi di esenzione, l'esenzione totale per farmaci di classe A e B riguardante i soggetti invalidi al 100% e l'esenzione per patologia regolamentata quest'ultima dal Decreto Ministeriale 18 maggio 2001 n. 279 in riferimento a:
   
   
   1. prestazioni diagnostiche (esami di laboratorio e strumentali )
   2. visite specialistiche
   3. esecuzioni di terapie (prescrizioni di farmaci particolari, fototerapia e cure termali)
   
   
   Il Servizio Sanitario Nazionale considera la Psoriasi una malattia poco rilevante, almeno a giudicare dal fatto che l'esenzione dal ticket, compresa quella sui farmaci particolari, è prevista solo per la psoriasi pustolosa grave. Purtroppo, l'assistenza sanitaria dello Stato, in funzione anche delle sue scarse risorse finanziare, è alquanto limitata per la psoriasi, come anche per gran parte delle malattie dermatologiche che risultano così poco tutelate dalla sanità pubblica. L'esenzione ticket sui farmaci è prevista solo in caso di psoriasi pustolosa grave, e limitatamente ai farmaci immunosoppressori (D.M. 1° febbraio 1991).
   Per le cure termali (D.M. 15 dicembre 1994), esclusa la forma pustolosa ed eritrodermica, è possibile accedervi facendosi rilasciare dal proprio medico di famiglia la ricetta completa di diagnosi della patologia, che deve rientrare nel citato decreto. Non sono comprese le spese alberghiere. I cicli di cura non potranno superare le 12 applicazioni.
   
   Riconoscimento di patologia invalidante
   
   Il riferimento è alle forme più gravi e cioè alla psoriasi pustolosa, artropatica ed eritrodermica.
   La tutela della salute è un diritto garantito dalla costituzione ed il riconoscimento della condizione di invalidità, sia in ambito previdenziale I.N.P.S per gli assicurati che in ambito civile per qualsiasi cittadino purchè di nazionalità italiana, concretizza, da parte dello stato, l'ambizioso progetto della Sicurezza Sociale. In ambito previdenziale, è ritenuto invalido l'assicurato la cui capacità di lavoro, in occupazioni confacenti alle proprie attitudini, sia ridotta in modo permanente a meno di un terzo, a causa di infermità o di difetti fisici e/o mentali.
   In ambito civile, l'art. 2 della Legge 30 marzo1971 n. 118, definisce invalidi civili i cittadini affetti da minorazioni congenite o acquisite anche a carattere progressivo che abbiano subito una riduzione permanente della capacità lavorativa " attitudinale" non inferiore ad un terzo o, se minori, abbiano difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie della loro età. Sono esclusi gli invalidi di guerra, del lavoro, i ciechi civili e i sordomuti a cui provvedono altre leggi. Il grado di invalidità è stabilito in base ad apposite tabelle approvate con DECRETO DEL MINISTERO DELLA SANITA' DEL 5 FEBBRAIO 92. La legge considera varie soglie di invalidità e relativi benefici. La soglia minima è di un terzo (33%) e dà la qualifica di invalido civile e il diritto alle prestazioni protesiche ed ortopediche . La soglia del 46% è prevista per l'iscrizione dell'invalido nelle liste speciali per l'assunzione obbligatoria al lavoro. A partire dal 74% si ha diritto a benefici economici in assegno mensile, compatibilmente con la situazione reddituale dell'invalido. Il 100% di invalidità dà diritto alla qualifica di invalido totale e alla pensione di invalidità. Qualora l'invalido non riesca a deambulare senza l'aiuto di un accompagnatore o nel caso necessita di assistenza continua non essendo in grado di svolgere le attività quotidiane della vita, ossia non è autosufficiente, lo stesso ha diritto all'indennità di accompagnamento. Lo stato di invalidità, sia civile che contributiva INPS, è dalla legge negato per tutte le forme comuni di psoriasi, fatte salve quelle più gravi e generalizzate, oppure quelle complicate dall' artropatia psoriasica, qualora quest'ultima incida sulla motilità articolare e, dunque, sulla funzione di quel segmento corporeo. Dal marzo 1992 la valutazione dell'invalidità civile è strettamente codificata in tabelle percentuali assai rigide, indicate in misura fissa ovvero con individuazione di fascia, che possono essere ridotte od aumentate fino a soli cinque punti percentuali.
   Se la patologia riscontrata non è fra quelle in elenco, la commissione A.S.L. per l'accertamento dell'invalidità deve individuare quella che, per analogia, meglio rappresenta l'incidenza della malattia sulla capacità lavorativa.
   La psoriasi, neppure nelle sue forme più gravi, è considerata quale voce autonoma tabellata ed è, nel contempo, alquanto difficile collegarla analogicamente ad altre patologie, specie ai fini di riconoscere una condizione di invalidità ad essa correlata.
   Le patologie che per analogia potrebbero essere tenute presenti, nei casi gravi di psoriasi eritrodermica e pustolosa, sono patologie sistemiche come la dermatomiosite o la polimiosite alle quali è riconosciuta una percentuale fissa pari al 35%. (cod. 9306). Invece, nel caso di artropatia psoriasica con gravissime limitazioni articolari fino a vere e proprie anchilosi e in casi rari con mutilazioni delle parti distali delle dita delle mani e piedi, il paziente o il suo Consulente Tecnico di Parte, può richiedere direttamente il riconoscimento dello stato di invalidità civile facendo ricorso al cod. 7218 del decreto di cui sopra (rigidità o lassità di ginocchio superiore al 50%) che dà diritto al 35% fisso.
   
   
3. Risarcimento del danno conseguente ad un evento aggravante e/o scatenante la malattia
   
   E' ampiamente risaputo, assodato e documentato in letteratura, che la psoriasi è una malattia genetica che però, può essere aggravata o riacutizzata o scatenata da fattori esogeni che incidono negativamente sull'equilibrio psichico-fisico del paziente. Gli stress e i traumi psico-emotivi sono certamente i fattori più noti insieme a quelli fisici, come nel caso di un contenzioso o di un incidente stradale. Nell'ultima evenienza si pone il problema del nesso causale con il sinistro e quindi del riconoscimento del danno biologico indiretto consistente nel peggioramento di una condizione patologica preesistente o nello scatenamento di una forma ex novo. I traumi inducono il fenomeno dell'isomorfismo reattivo o fenomeno di Koebner, cioè la comparsa di una lesione psoriasica nella sede del trauma, a distanza di 1-2 settimane dall'evento traumatico. Così che, nella quantificazione del danno biologico, si dovrebbe tener conto, oltre che dei postumi, anche di questa patologia, nel caso in cui si manifestasse o si aggravasse, se già presente, nella sede dal trauma. In ambito lavorative la psoriasi delle pieghe può rappresentare un fenomeno di Koebner come risposta a stimoli irritativi meccanici (frizione), chimici (variazione del ph ) e biotici (micotici microbici). Anche la somministrazione di alcuni farmaci può scatenare una psoriasi, per cui il medico curante ed il dermatologo devono conoscerli bene onde evitarne, compatibilmente con lo stato di salute del paziente psoriasico, la somministrazione. I più conosciuti sono il propranololo, il litio, gli antimalarici, la digossina e alcuni vaccini.

Bibliografia essenziale

ALLEGATO: Acitretina

• labbra secche (usare una crema emolliente)
• secchezza della bocca
• infiammazioni della pelle e delle mucose
• disturbi agli occhi e alla vista: in alcune persone il farmaco può ridurre la capacità di visione notturna, per cui è consigliabile fare attenzione nella guida di veicoli o nell'eseguire operazioni che richiedono una perfetta capacità visiva
• nausea, perdita dell'appetito, stitichezza o diarrea

• aver fatto uso di un sistema di contraccezione efficace nel mese precedente l'inizio della terapia
• accertarsi di non essere in gravidanza al momento in cui inizia la terapia
• continuare ad utilizzare un efficace sistema contraccettivo per tutta la durata della terapia e per due anni dopo la sospensione del farmaco
• rivolgersi al proprio medico qualora resti incinta durante il trattamento o entro 24 mesi dalla sua sospensione