(proposta di modello per il medico e il paziente)
Intervento
- peeling fisico con crioterapia o altro……..
- peeling chimico…….
acido glicolico a concentrazione ………… e Ph………
acido piruvico a concentrazione………… e Ph ……..
acido salicilico a concentrazione………….. e Ph……..
acido Tricloro-acetico a concentrazione…. e Ph……...
soluzione di Jessner………
acido retinoico a concentrazione…….
peeling con misture di sostanze ……………………….
altro…………………………..
Finalità del peeling…………………………………….
Io sottoscritto Sig/ra ……………………..
nato/a a ………….. residente a ……………… via …………….
con la presente dichiarazione, valevole come manifestazione piena, libera e incondizionata della mia volontà
acconsento a sottopormi all'intervento sopra indicato da effettuarsi da parte del Dott. …………….
Prendo atto di avere avuto una profonda discussione con il Dott………………………...sulle indicazioni del peeling dal
sottoscritto richiesto, sui suoi vantaggi e finalità, sulle controindicazioni, sugli effetti collaterali e sui
limiti dello stesso in termini di risultato finale. Mi sono state spiegate in modo esauriente le modalità di
pretrattamento a casa per preparare la pelle a ricevere l'applicazione del prodotto esfoliante in studio, e sono
stato informato sui sintomi soggettivi e oggettivi che si hanno all'atto del peeling (bruciore urente, arrossamento,
possibile gemizio di sangue da lesioni acneiche, ecc.). Il medico mi ha comunicato che alla fine della seduta
peeling, tamponerà la sostanza acida applicata con soluzione blandamente alcalina e procederà al lavaggio della parte
trattata con acqua corrente. Sono stato ben istruito su cosa fare a casa dopo il peeling nei primi tre - cinque giorni
e successivamente (idratazione e fotoprotezione cutanea con l'uso di schermanti topici e con divieto di esposizione
al sole ) Sono stato anche informato che possono formarsi delle croste dipendenti dall'intensità del peeling che
non devo assolutamente toccare o rimuovere con le mani e che l'arrossamento può persistere per alcuni giorni a
seconda della sensibilità cutanea. Con il peeling al T.C.A., nei giorni successivi si ha arrossamento, esfoliazione
dello strato superficiale della pelle e si può avere edema transitorio. Con tutti gli altri peeling si ha una
desquamazione più o meno evidente nei giorni successivi ad esso. In letteratura sono stati descritti anche postumi
discromici per circa sei mesi - un anno e raramente esiti cicatriziali.
Ho altresì discusso con il medico di altre possibili soluzioni e modalità di intervento e ho/non ho valutato
la documentazione fotografica o altro… illustratami dal medico su altri casi trattati e con i relativi risultati.
Dichiaro inoltre di sollevare fin d'ora il medico da qualsiasi forma e natura di responsabilità civile relativa
ad eventuale mancato conseguimento del risultato o a causa di eventuali effetti collaterali che si potrebbero
determinare, fermo il suo dovere professionale di diligenza, perizia e prudenza previsti per legge.
In fede
firma del/la paziente
firma dei genitori
firma del tutore
firma del medico
data
Dott. Valerio Cirfera
Specialista in Dermatologia e Venereologia a Lecce
Perfezionato in Valutazione del Danno alla Persona in Medicina Legale e delle Assicurazioni
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