Focus on: Il melanoma oggi

Chirurgia del melanoma: attualità e prospettive
M. Santinami*, A. Bono*, A. Maurichi*, D. Moglia*, E. Pennacchioli*, N. Santoro*, G. Tragni °, R. Patuzzo*,
* S.C.Melanoma Sarcoma - Istituto Nazionale Tumori, Milano
° S.C. Anatomia Patologica - Istituto Nazionale Tumori, Milano

Da sempre la chirurgia è la terapia d’elezione per il melanoma allo stadio I e II, mentre per la malattia avanzata non è uno standard anche se può essere una valida opzione in alcune situazioni.

La prima controversia può insorgere riguardo cosa si intenda per biopsia a scopo diagnostico. Ovviamente sono da proscrivere le biopsie incisionali o i cosiddetti “shaving”. E’ obbligatoria una biopsia escissionale completa anche se con pochi millimetri di margine; ovviamente presidi strumentali quali laser, criochirurgia e simili sono da evitare assolutamente se la lesione presenta dubbi diagnostici in quanto, con tali sistemi, non è possibile un adeguato esame istologico.

Una volta posta diagnosi di melanoma un’escissione con un centimetro di margine dalla lesione primitiva estesa fino al piano profondo è universalmente riconosciuta come procedura standard e sicura per spessori secondo Breslow compresi tra 1 e 2 millimetri. Resta da definire se tale procedura è eccessiva per spessori inferiori al millimetro ed adeguata per spessori superiori. Dati certi in letteratura non sono ancora emersi; un trial condotto da gruppi statunitensi ha provato che per spessori compresi tra 2 e 4 millimetri due centimetri di margine non espongono a rischi di recidività locale. Si può concludere che per il primo stadio un intervento di escissione, anche in anestesia locale, con margini compresi tra 1 e 2 centimetri sia da considerarsi uno standard sicuro. Per gli spessori superiori a 4 millimetri il margine di resezione non sembra esercitare molta influenza in quanto questi pazienti hanno comunque una prognosi pessima.

Una volta accertata una diagnosi di melanoma con spessore secondo Breslow superiore ad 1 millimetro è obbligatorio sottoporre i pazienti alla ricerca del linfonodo sentinella. Un’insidia può nascere per i melanomi con spessore inferiore al millimetro, ma con presenza di regressione. Allo stato attuale delle conoscenze non esistono regole comuni per definire cosa si intenda per regressione e pertanto non viene considerata come criterio nel decision making per questa patologia.. Per uno spessore inferiore al millimetro è indicata la biopsia del linfonodo sentinella solo in presenza di livelli IV e V di Clark che, come dimostrato nella formulazione della classificazione AJCC, hanno una prognosi meno buona. In assenza di dati che ci permettano di risalire allo spessore originario in questi casi è opportuno applicare la procedura di ricerca del linfonodo sentinella.

Non vi sono dubbi che in presenza di un linfonodo clinicamente palpabile la dissezione radicale della stazione linfonodale interessata è obbligatoria. Questo concetto viene in questo momento sempre applicato in presenza di linfonodo sentinella positivo anche se la presenza di malattia è minimale. Tuttavia siamo convinti che il gruppo dei pazienti con linfonodo sentinella positivo non sia un gruppo a prognosi omogenea. Restano da definire i criteri anatomo-patologici per individuare gruppi di pazienti a prognosi differente per potere poi modulare il successivo trattamento. Neanche la classificazione morfologica delle micrometastasi dei LS ci aiuta: una valutazione della casistica dell’INT ha dimostrato che nel 20-25% sono presenti ulteriori metastasi linfonodali senza alcuna correlazione con il tipo di metastasi presenti nel LS.

Per la malattia avanzata non esiste uno standard preciso, la situazione deve essere valutata in ogni singolo caso sulla scorta di quella che è l’estensione della malattia e la sintomatologia presente.

E’ intuitivo che metastasi sanguinanti al tratto gastro-enterico, cerebrale o polmonari solitarie (dopo adeguata osservazione) condizionano una procedura chirurgica d’urgenza, come pure la metastasi cerebrale solitaria in una regione accessibile. Altre situazioni impongono una accurata valutazione per stabilire se prima effettuare terapie mediche e/o biologiche o se anteporre la chirurgia a scopo citoriduttivo.