Opinioni a confronto

Steroidi: prescrizioni e … proscrizioni
F. Bardazzi*, M. Benci**

*Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale

Sezione di Clinica Dermatologica, Università di Bologna (Dir.: Prof C. Varotti)

**Libero professionista, Firenze

I corticosteroidi topici rappresentano a tutt’oggi, a distanza di più di 50 anni dalla loro scoperta, uno dei capisaldi della terapia dermatologica, grazie alla loro attività antinfiammatoria, antiproliferativa ed antisintetica.

Dall’originaria molecola di idrocortisone sono stati creati numerosi derivati, con modificazioni che hanno consentito di incrementare la specificità d’azione a livello cutaneo, la penetrazione, la potenza e di ridurre, in alcuni casi, gli effetti collaterali.

L’impiego clinico per un così lungo periodo di tempo e gli studi sperimentali hanno permesso di conoscere a fondo il meccanismo d’azione, le proprietà farmacologiche e gli effetti collaterali locali e sistemici dei corticosteroidi topici.

Le indicazioni all’utilizzo di tali molecole sono numerosissime: malattie eczematose quali la dermatite atopica e le dermatiti da contatto, psoriasi, lichen planus, lichen scleroatrofico, morfea, malattie bollose (pemfigo e pemfigoidi), micosi fungoide, alopecia areta, orticaria pigmentosa, vitiligine, ustioni, cicatrici ipertrofiche e cheloidi, prurigine, entomodermatosi e tante altre ancora.

Gli effetti collaterali della terapia steroidea topica sono ben conosciuti, non devono essere sottovalutati ma neppure troppo enfatizzati, poiché una corretta prescrizione ed una buona compliance da parte del paziente consentono di ottenere ottimi risultati terapeutici con basso rischio di effetti collaterali. Questi ultimi sono direttamente correlati alla potenza della molecola utilizzata. I corticosteroidi topici possono essere classificati in leggeri (mild), moderati (moderate), potenti (potent) e molto potenti (very potent), ma esiste anche una scala che va da una classe 1 (superpotenti) ad una classe 7 (leggeri). Gli effetti collaterali sono più frequenti anche quando vengono trattate le aree cutanee in cui la penetrazione è maggiore, quali le pieghe, il viso ed i genitali.

Gli effetti collaterali locali includono: atrofia cutanea, che può essere permanente, soprattutto in caso di applicazione di corticosteroidi potenti per lunghi periodi; striae distensae; ritardo di cicatrizzazione; porpora ed ecchimosi; telengectasie; ipopigmentazione, ipertricosi; dermatite allergica da contatto, sia al principio attivo che agli eccipienti; sovra-infezioni cutanee da batteri, virus e miceti, dermatite periorale, acne e rosacea da steroidi, granuloma gluteale infantum.

Sono poi da segnalare la possibilità di una tachifilassi e di un rebound alla sospensione della terapia, soprattutto nel caso si utilizzino corticosteroidi ad elevata potenza.

Tra gli effetti collaterali sistemici vi sono la sindrome di Cushing iatrogena, l’inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surreni e nel bambino il ritardo di crescita e l’ipertensione endocranica benigna.

Il corretto utilizzo dei corticosteroidi topici riduce fortemente il rischio di effetti collaterali. Il dermatologo sceglierà la molecola in base a diversi fattori: patologia da trattare (scelta tra uno steroide potente ed uno leggero, necessità di impiegare un prodotto che associ allo steroide altre molecole); età del paziente; sede ed estensione delle lesioni (scelta della formulazione più adeguata). Qualora il rischio di effetti collaterali sia eccessivo occorrerà prendere in considerazione la possibilità di impiegare farmaci alternativi. Fondamentale è poi la prescrizione di idonee terapie concomitanti (ad esempio l’utilizzo di topici emollienti in caso di dermatite atopica), il controllo della terapia (al fine di evitare un sovra-consumo o una brusca sospensione), la sospensione progressiva del trattamento (diminuzione del numero di applicazioni, utilizzo di formulazioni di minore potenza).

E’ inoltre importante escludere, prima di iniziare la terapia, la presenza di infezioni o infestazioni cutanee, onde scongiurare l’insorgenza di gravi complicazioni; l’esempio più classico è l’eruzione varicelliforme di Kaposi-Juliusberg in corso dermatite atopica sovrainfettata da un herpesvirus.

In conclusione, gli steroidi, seppure non siano farmaci di semplice gestione e negli ultimi anni siano stati oggetto di una campagna diffamatoria che ha reso ragione della corticofobia che interessa una percentuale non trascurabile di pazienti, rimangono a tutt’oggi una pietra miliare nella farmacopea medica e non solo in dermatologia.