Diagnosi clinica e strumentale in dermatologia oncologica: problematiche medico-legali
I problemi diagnostici in oncologia umana costituiscono momento cruciale dell'impegno professionale del medico
nella sua pratica quotidiana e in particolari circostanze, a causa della loro complessità, possono essere
gravati da risvolti medico - legali e giuridici. L'affermarsi recente di nuove metodiche diagnostiche non
invasive di imaging cutaneo e il perfezionamento di quelle classiche, ecografiche, radiologiche, istologiche e
citologiche, da una parte ha agevolato la diagnosi precoce con indubbi vantaggi sulla salute
della persona, dall'altra ha certamente diminuito i casi di scusabilità dell'eventuale responsabilità
colposa del sanitario, con conseguente aumento del contenzioso in materia.
E' del tutto consequenziale l'asserzione che al professionista è richiesta dall'ordinamento giuridico dello
stato, oltre che dalle aspettative del soggetto ammalato, una più diligente (*1) ed incisiva azione
nell'approccio investigativo e terapeutico della lesione neoplastica rispetto al passato, permeato da
insufficienza o inapropriatezza di mezzi e conoscenze scientifiche avanzate. Da uno studio personale effettuato
nel 2003 (*2), è emerso che le denuncie in tema di diagnosi oncologica riguardano errori medici soprattutto
nell'interpretazione di esami diagnostici (50% circa), ritardi ed omissione di diagnosi (25% circa) ed errori
di diagnosi (25% circa), sebbene in Italia il 70 - 80 % circa delle cause contro i medici si rivelano
successivamente infondate. E' possibile ridurre il rischio di contenziosi effettuando esami obiettivi più
circostanziati, tenendo più in considerazione le linee guida e le disposizioni normative, le sentenze della
giurisprudenza e soprattutto curando di più il rapporto medico-paziente. L'errore diagnostico in dermatologia
oncologica suscita reazione legale per violazione di un diritto costituzionalmente e giuridicamente garantito
qualora da un comportamento medico scaturisce, in nesso causale, un danno ingiusto alla persona, raffigurabile
in una lesione dell'integrità psico-fisica della stessa fino all'exitus, in ambito per lo più civile nel primo
caso e in ambito certamente penale nel secondo. La metodologia medico-legale affronta lo studio della colpa
medica in ambito diagnostico in termini di omissione, ritardo ed errore differenziale. Riferire la diagnosi
di un melanoma successivamente rivelatosi inesistente causa senza dubbio un turbamento psico-relazionale
del soggetto interessato, oltre che eventuali danni da inappropriata e controindicata asportazione della
lesione stessa. L'omissione o il ritardo diagnostico, pur potendo cointeressare qualsiasi figura
professionale abilitata, è fonte di grado colposo differente se il responsabile è il medico generico
oppure è uno specialista in materia.
Ad entrambi si può contestare una responsabilità solo morale se non si sono adoperati in campo preventivo nei
confronti di un paziente sano all'atto della consulenza, comunque a rischio per melanoma, poi realmente
sviluppatosi successivamente. Si è nel campo della responsabilità legale per colpa grave qualora il medico
generico non abbia sottoposto il paziente, con lesione dubbia in atto, a visita anamnestico-clinica
indispensabile per porre il sospetto di neoformazione maligna; di contro non è responsabile quel medico non
specialista che abbia fatto ricorso a tutte le sue conoscenze generiche sull'argomento, che non gli hanno
però consentito di diagnosticare precocemente il melanoma, purchè abbia inviato immediatamente a consulto
specialistico il suo paziente con diagnosi di sospetto. Lo specialista dermatologo, in casi di particolari
difficoltà e complessità (ad esempio melanomi in fase molto precoce di sviluppo, melanomi amelanotici o
morfologicamente indistinguibili da altre neoformazioni in sedi particolari, pseudomelanomi, forme atipiche
rare ecc.), risponde solo di colpa grave per imperizia inescusabile (*3 ), per colpa lieve anche in casi di
negligenza e imprudenza.
Totalmente differente l'approccio giuridico in ambito penale in cui il dermatologo specialista risponde anche di
colpa lieve (*4). Ovviamente in entrambi gli ambiti la responsabilità è per lo più contrattuale, anche se la
professione dermatologica talvolta ben si presta a quella di natura extracontrattuale; nell'ambito della prima è
doveroso distinguere i casi da imputare ad operatività singola da quelli riferibili a responsabilità d'equipe e
conoscere bene la natura giuridica del prestatore d'opera intellettuale, che svolge un servizio di pubblica
necessità nel caso di rapporto libero professionale, servizio come pubblico ufficiale e incaricato di pubblico
servizio se dipendete o convenzionato con il SSN. Tale problematica trova interesse pratico quotidiano nel
caso di violazione del segreto professionale (*5) relativo alla malattia di cui è affetto il paziente,
il quale ha il diritto di esser tutelato in tema di privacy e di trattamento dei suoi dati sensibili
come previsto dalle vigenti normative di legge (*6).
Ha oltresì il diritto di essere compiutamente informato (*7) sullo stato della
sua malattia, sulle procedure diagnostiche da effettuare per la diagnosi primaria
e secondaria della neoplasia e soprattutto il medico ha il dovere di erudirlo riguardo agli
eventuali rischi sulla salute, da esse eventualmente derivanti. Nel caso della diagnosi primaria
attualmente grande interesse viene rivolto alle indagini dermoscopiche digitali che però dal punto di
vista medico-legale non sono esenti da problematiche; in primo luogo è opportuno che le società scientifiche
competenti, in collaborazione con gli esperti di informatica e ingegneria strumentale sanitaria,
si facciano garanti della validazione tecnica delle strumentazioni ed apparecchiature e nello stesso
tempo continuare a fornire al medico un'adeguata preparazione (*8), in base alle linee guida e allo
stato dell'arte, al fine di ridurre al minimo gli errori di interpretazione delle immagini e di
conseguenza i casi di imperizia. Al momento attuale delle conoscenze diagnostiche, fondamentale
rimane ancora l'esame istologico escissionale e soprattutto quello su neoplasia radicalmente asportata
con allargamento di sicurezza su cute sana. E' da sottolineare che la giurisprudenza configura l'esame
istologico come un impegno, da parte dell'istopatologo, non solo di mezzi ma anche di risultato, per
la natura stessa dell'analisi microscopica e submicroscopica che è garanzia di affidabilità.
In diagnosi secondaria lo studio del linfonodo sentinella è alla base della stadiazione tumorale,
nonché delle decisioni terapeutiche successive; in tali casi è fuor dubbio che l'operato del medico
e del chirurgo è riservato a centri polifunzionali di alta specializzazione.
Richiami giurisprudenziali, normativi e scientifici essenziali.
*1 artt. 1176 - 1838 e seguente, 2104 c.c
*2 C. Lorè - V. Cirfera - G. Marcucci - CG. Tarantini. La responsabilità civile del chirurgo oncologo - atti del Corso E.C.M. medico - giuridico di aggiornamento sulla valutazione del danno alla persona del 07-06-03, Castello Angioino - Copertino (Le).
*3 art. 2236 codice civile
*4 sent. n° 113 del 19 gennaio 2004 - II sezione penale della Corte d'appello di Milano
*5 Codice di deontologia medica 1998
*6 legge sulla privacy n° 675 del 31-12 1996 e del codice sulla privacy 2004 espresso nel D. Legisl. 30 Giugno 2003
n. 196 (G.U. n. 174 del 29/07/2003 supplemento ordinario n. 12
*7 Carta Costituzionale agli art. 32 e 13; art. 33 e seguenti della legge 833 del 1978; art. 50 del Codice Penale
e art. 39-42 del Codice Deontologico
Tropea P.F.: Il Consenso Informato: recenti orientamenti della Corte di Cassazione, Il Dermatologo, 1999, 5:8-11.
*8 Formazione Professionale dei Medici appannaggio delle Società Scientifiche - Sentenza Tar Lazio, sede di Roma - sez. 3^-ter, 18/11/04
