Note introduttive
Tale argomento, tradizionalmente, viene trattato nello stesso capitolo poiché tra nevi e melanomi ci
sono numerose correlazioni. Nella maggior parte dei casi il colore scuro del pigmento
melanico della loro compagine è uno dei caratteri in comune. Di contro le differenze sono molteplici e talora
la diagnosi differenziale potrebbe generare non poche difficoltà operative. L’argomento è di grande
interesse medico-scientifico ma anche sociale e medico-legale. Quest’ultimo aspetto giustifica la
discussione del presente lavoro in questo sito, specie se si tiene conto di
alcune problematiche salienti:
- diagnosi precoce di trasformazione neoplastica attraverso un idonea
visita dermatologica coadiuvata dall’uso di strumenti moderni in dotazione ormai in quasi tutti
gli ambulatori specialistici
- tempestività di cure soprattutto di ordine chirurgico
- periodi di inabilità temporanea temporanea assoluta o relativa, spesso sfocianti nell'invalidità
permanente, sia in ambito civile che previdenziale.
NEVI
Definizione
sono malformazioni congenite (dal latino nativus), non necessariamente presenti alla nascita, derivanti dai diversi componenti della pelle in tutto il suo spessore
1. strutture epiteliali e annessiali
2. strutture dermiche
3. melanociti più o meno ricchi in pigmento melanico.
Sono le neoformazioni derivanti da quest’ultimi che prendono il nome di nevi propriamente detti o nevi a cellule neviche derivate dalla cresta neurale.
Essi sono l’oggetto di tale presentazione.
NEVI propriamente detti
Frequenza
Le più comuni lesioni pigmentate della cute sono rappresentate dai nevi melanocitici. Essi possono essere presenti
alla nascita (nevi congeniti) oppure estrinsecarsi soprattutto durante
l’adolescenza (nevi acquisiti) per poi ridursi nell’età adulta.
Campi d’interesse
Estetico -------> il nevo può condizionare l’immagine della persona
Oncologico ---> rischio di trasformazione in melanoma.
Inquadramento istologico
In rapporto alla localizzazione dei melanociti che li compongono, i nevi si distinguono in
dermici, giunzionali e composti.
- nevi giunzionali: nevociti tra epidermide e derma
- nevi dermici: nevociti nel derma
- nevi composti: nevociti sia nell’epidermide che nel derma
I composti ed i giunzionali hanno un attività moltiplicativa vivace al contrario di quelli dermici.
Clinica
1. Nevi congeniti
I nevi congeniti, coinvolgono il derma profondo e gli annessi e possono essere di dimensioni piccole, medie o
grandi fino al nevo gigante, che interessa ampie aree del corpo, con diametri superiori a 20 centimetri
fino a 50 cm nell’adulto.
La loro morfologia e la loro dimensione sono estremamente variabili. Quelli più piccoli sono più
frequenti ed hanno dimensioni inferiori a 1,5 centimetri e sono riconoscibili per la presenza nel loro contesto
di uno o più peli terminali. I nevi congeniti medi hanno dimensioni tra 1,5 e 20 cm. Possono avere forma,
colorito e margini molto diversi, talvolta bizzarri e moriformi Per la loro maggior probabilità, rispetto
agli altri nevi, di evolvere in melanoma sono da molti autori considerati delle lesioni "precancerose" e quindi
è consigliato il controllo periodico specialistico. Mentre per i piccoli nevi congeniti il rischio
di trasformazione in melanoma non e' noto, ma probabilmente molto basso, l’incidenza di melanoma
nei nevi melanocitici giganti e' purtroppo elevata, tra il 5% e il 10% dei casi e spesso con insorgenza
prima della puberta'. Fortunatamente, i nevi giganti si osservano solo una volta ogni 500.000 neonati.
2. Nevi acquisiti
La stragrande maggioranza dei nevi melanocitici (98% circa) si sviluppa nei primi tre decenni di vita. Essi hanno alcune caratteristiche comuni che permettono di identificarli come lesioni benigne nella maggioranza dei casi. Sono per lo più circoscritti e pigmentati con colorito brunastro e nero. I giunzionali si presentano come macchie nere a superficie liscia e pianeggiante o appena rilevata sul piano cutaneo sano circostante. I composti, avendo una componente più profonda nella pelle, si presentano con superficie liscia ma più rialzata, fino ad assumere la forma di veri e propri nodulini di aspetto talvolta moriforme. I nevi intradermici possono assumere sembianze miste, a volte pianeggianti e a volte rilevati con possibilità di sviluppo di peli nel loro contesto.
Un esempio particolare di nevo pigmentato piano è il nevo di Sutton o nevo con alone poiché è circondato da una macchia circolare biancastra, segno di risposta immunologia positiva dell’organismo tendente all’espulsione spontanea del nevo stesso.
Altri esempi di nevi pigmentari brunastri piani sono le lentiggini, localizzate per lo più al viso e alle spalle, da non confondere con le efelidi che sono macchie della pelle situate in zone fotoesposte in quanto reattive alla luce solare.
Nevi melanotici a rischio di trasformazione neoplastica:
In ordine di pericolosità, e quindi da tenere sotto controllo dermatologico, sono:
1. nevi nevocellulari in attività giunzionale
a) displastici
b) nevi congeniti di vaste dimensioni
c) nevi composti dell’adulto
2. melanosi di Dubreuilh
3. nevi intradermici.
Quest’ultimi solo eccezionalmente subiscono una modificazione in senso neoplastico maligno e fra
essi degni di nota sono i nevi blu il cui colore visibile è dovuto alla profondità del pigmento melanico.
Altrettanto accade per la macchia mongolica tipica dei neonati che presentano un alone blu-grigiastro
in zona lombo-sacrale. Altri esempi di nevi blu sono il nevo di Ito ed il nevo di Ota molto comuni nei giapponesi
a livello brachioclaveare per il primo e a livello oculare monolaterale per il secondo.
Di scarsa importanza oncologica ma di rilevante spessore estetico è un nevo molto comune nell’adolescenza,
il nevo di Becker, che spesso però rimane misconosciuto. Si presenta come una macchia brunastra
per lo più a livello di una sola metà laterale del corpo con dimensioni variabili fino anche a 10-15
centimetri di diametro massimo.
Un’attenzione particolare è d’obbligo averla per la cosiddetta sindrome dei nevi displastici che colpisce pazienti con elevato numero totale di nevi molti dei quali clinicamente atipici cioè con anomalie morfologiche macroscopicamente evidenti. I nevi displastici, di solito multipli e di colorito variegato (bruno, rosso, nero, rosa) sono neoformazioni melanocitarie acquisite caratterizzte da una componente proliferativa giunzionale o composta. Quest’ultima, creando uno scompaginamento della giunzione dermo-epidermica, predispone alla trasformazione del nevo in melanoma molto più frequentemente rispetto ai nevi congeniti e a quelli composti dell’adulto.
La melanosi di Dubreuilh detta anche lentigo maligna o melanosi precancerosa, più che lesione precancerosa, è da ritenere un vero e proprio melanoma in fase iniziale. I suoi margini sono irregolari e la superficie disomogenea, brunastra, ricca, a volte, di microzone di erosione e sanguinamento a nappo.
Segni morfologici
predittivi di trasformazione maligna di un nevo pigmentato
Derivano dall’attenta osservazione della lesione sospetta o a rischio potenziale.
Per facilitarne l’individuazione è stato da tempo adottato uno schema di facile utilizzo definito con le le prime 5 lettere dell’alfabeto (Regola dell’ABCDE).
- A -> asimmetria. Tracciando idealmente una linea retta passante per il
centro della lesione, le due parti che ne derivano, non sono affatto uguali
- B -> bordi irregolari
- C -> colore variegato. Nella stessa lesione vi sono varie tonalità di colore.
- D -> dimensioni superiori a 6 mm
- E -> evoluzione (crescita), emorragia, età della persona affetta. E’ rara la trasformazione
oncologica di un nevo al di sotto dei venti anni, ma certamente la repentina crescita di esso in due-tre mesi o
la comparsa di erosioni o emorragie sulla sua superficie, o l’insorgenza di tensione e dolore o prurito a
livello lesionale deve mettere in guardia il paziente ed il suo medico.
Da tenere in considerazione anche la comparsa di alone eritematoso perilesionale e le variazioni
di consistenza della lesione.
Tale formula, sia pur con i suoi limiti, ha il pregio di rappresentare un primo, semplice approccio all’auto-esame della cute da parte del paziente e consente al dermatologo di avere le prime impressioni e impostare successivamente un piano di lavoro diagnostico-strumentale e terapeutico.
MELANOMA
DEFINIZIONE
detto anche melanoblastoma, è il tumore cutaneo meno frequente ma certamente il più maligno, essendo responsabile di circa i 2/3 degli exitus per tumori della pelle. Rappresenta solo il 3% di tutti i tumori maligni dell’uomo.
Origina dai melanociti della cute e di altri organi che li contengono, come la corioide, le meningi, le mucose
anali e vaginali, cavo orale faringe, laringe, colecisti, retto, uretra, prostata.
Può insorgere:
- ex novo su cute normale
- per trasformazione di nevi pigmentari pre-esistenti
EPIDEMIOLOGIA
1. Distribuzione geografica
La distribuzione geografica non è uniforme; sono più colpite le razze caucasiche con una incidenza massima tra 18 e 20 casi su 100.000 per anno, mentre le meno colpite sono le razze negre e i giapponesi.
2. Frequenza
Gli studi sono quasi tutti di origine americana e concordano nell’attestare che il melanoma sta aumentando di frequenza non solo a causa del migliore screening diagnostico ma anche e soprattutto per l’esposizione sconsiderata e violenta a fattori ambientali e cioè per l’aumento dei fattori rischio.
Si calcola che negli ultimi dieci anni la sua incidenza a livello mondiale è aumentata di circa il 15% e questa tendenza sembra non arrestarsi.
3. Sesso
lievemente più colpito è l’uomo (51% circa)
4. Età
la decade più interessata è tra i 40 e i 50 anni; prima dei 20 anni è infrequente
FATTORI RISCHIO
sono rappresentati essenzialmente dai genetico-costituzionali e dagli espositivi
A. Fattori Genetico-costituzionali
sono noti, in letteratura medico-scientifica, vari esempi di familiarità positiva e predisposizione
ereditaria allo sviluppo di melanomi, attraverso l’espressione di un gene dominante autosomico a
penetranza incompleta a tutt’oggi, però, non ancora del tutto dimostrata.
È rinomato altresì che il melanoma prediliga gli individui a pelle e occhi chiari (nordici, caucasici) e pazienti
affetti da xeroterma pigmentoso, malattia ereditaria caratterizzata da una cute fotosensibile in modo patologico.
I fattori genetici si concretizzano nei cosiddetti "fototipi", rappresentati dalle caratteristiche individuali di
risposa alla luce solare. Vengono normalmente descritti sei fototipi secondo la classificazione di Fitzpatrik:
- I Fototipo: si scotta sempre con facilità e non si abbronza mai
- II Fototipo: si scotta sempre con facilità, si abbronza poco
- III Fototipo: si scotta moderatamente, si abbronza gradualmente
- IV Fototipo: si scotta minimamente, si abbronza sempre e con rapidità
- V Fototipo: raramente si scotta, si abbronza intensamente e con rapidità
- VI Fototipo: non si scotta mai, sempre intensamente pigmentato
B. Fattori Espositivi
I lavori scientifici al riguardo sono innumerevoli e ormai il nesso causale dei fattori ambientali sembra consolidato.
L'esposizione al sole è considerata la principale causa del melanoma cutaneo Ne sono prova la distribuzione
geografica mondiale, la predilezione della neoplasia per le sedi anatomiche parzialmente o totalmente scoperte e
l’alta incidenza tra i soggetti che lavorano all’aperto e quindi cronicamente fotoesposti, come i contadini,
i marinai e i muratori. È a rischio anche il soggetto che durante la sua infanzia ha riportato
una o più ustioni solari e chi abitualmente si espone alla luce artificiale da lampade a raggi U.V.B.
Importante è la fotoprotezione (fototipo alto + mezzi protettivi fisico-chimici), per cui in ultima analisi
il fattore rischio principale scaturisce dal rapporto esposizione/protezione solare.
Fattori espositivi minori
C. Infezioni virali
La causalità virale sembra suffragata oltre che da studi scientifici anche dalla dimostrazione di una risposta immunologia antigenica cellulo-mediata antimelanoma in conviventi di pazienti affetti da melanoma.
D. Micro-macro-traumi
Relativamente ai traumi si pensa che possano essere la causa della degenerazione di alcuni nevi preesistenti,
specialmente quelli della pianta del piede.
Ruolo dei Fattori ambientali
rarefazione atmosferica dell’ozono che non “filtrerebbe” dovutamente gli U.V.B.
Ruolo della gravidanza
Da alcuni dati personali scaturisce la convinzione, al momento non suffragata da dimostrazioni scientifiche, che lo stato gravidico possa in qualche modo, stimolare la crescita neoplastica dei melanociti in seno a lesioni neviche pre-esistenti. Ruolo ormonale?
CLASSIFICAZIONE
e’ possibile inquadrare la patologia melanomatosa in vari livelli di studio
A. studio clinico
- Melanoma ad estensione superficiale
è la forma più frequente (70% circa) ed interessa l’ epidermide. Si presenta come una Chiazza piana variegata nel colore e a limiti netti, specie alle gambe e spalle.
- Melanoma nodulare
rappresenta il 10% circa dei melanomi cutanei, talvolta chiaro e amelanotico, per lo più di colore nero e con cellule diffuse già all’epidermide e derma
- Melanoma acro-lentigginoso (10 – 15% circa)
colpisce le estremità degli arti sottoforma di lesione maculare di vario colore e a tendenza erosivo-ulcerativa
- Melanoma delle mucose (5% circa)
è a prognosi più infausta rispetto alla forma cutanea
- Melanoma su lentigo maligna o di dubreuilh
è un melanoma in sito, non sconfinante oltre la membrana basale dermo-epidermica. Si presenta per lo più a livello del viso nel sesso femminile, come una chiazza inizialmente piana e variegata nel colore e nella superficie; nel proseguio del tempo si irregolarizza morfologicamente e istologicamente, al punto che si accresce alquanto verticalmente.
B. Livello di invasione o di Clark
- 1° Livello: intraepidermico
- 2° Livello: intradermico superficiale (derma papillare)
- 3° livello intradermico intermedio (parte alta del derma profondo)
- 4.° Livello : intradermico profondo a tutto spessore
- 5° Livello: cutaneo-sottocutaneo
C. Spessore della lesione: (criterio di Breslow)
al di sotto dei 0,75 mm di spessore è considerato relativamente benigno con possibile guarigione al 100%;
al di sopra dei 0,75 mm è considerato nettamente maligno.
Esistono poi ovvie situazioni intermedie da valutare caso per caso.
| MM DI SPESSORE | % DI SOPRAVVIVENZA |
| < 0,75 | 90 – 100 |
| 0,76 – 1,50 | 70 – 80 |
| 1,51 – 3 | 60 - 70 |
| > 3,01 | 20 - 40 |
CLINICA
Nei casi di trasformazione nevica maligna il paziente ed il suo medico di fiducia devono porre attenzione a quei segni di cambiamento che rappresentano dei veri e propri segnali d’allarme da tenere in alta considerazione e che abbiamo riassunto nella regola dell’ABCDE a cui si rimanda
Sedi più frequenti:
spalla nell’uomo e gambe nella donna. Ovviamente nessuna sede è esclusa in assoluto
Metastasi
come tutti i tumori maligni anche il melanoma può ripetersi a distanza, senza però che si reperti
in tal caso la sua attività giunzionale (Diagnosi Differenziale tra forme primitive e secondarie) e talvolta
senza possibilità di reperire la forma iniziale.
- M. Loco-Regionali
- Satellitosi: ripetizione del melanoma sottoforma di nodulini entro 3-5 centimetri dalla lesione primitiva
- Forma linfonodale: interessamento parziale o totale dei linfonodi di drenaggio locale
(importanza fondamentale nella ricerca e studio del linfonodo satellite)
- M. Extraregionali
possono essere interessati organi a distanza quali i polmoni, il fegato, l’encefalo, i reni , le ossa,
il sottocutaneo ecc. attraverso la via ematica e/o linfatica.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Il medico deve distinguere il melanoma da altre lesioni cutanee che talvolta gli possono assomigliare
morfologicamente:
- Nevi nevocelluari: essi sono regolari per morfologia e colore e non si accresono d’amblè. Fa eccezione parziale il nevo displastico (si veda il percorso diagnostico)
- Epitelioma basocellulare pigmentato: i suoi contorni sono caratterizzati da un orletto perlaceo costituito da piccoli nodulini
- Cheratosi o verruca seborroica: colpisce prevalentemente individui a costituzione e sediseborroiche e spesso la sua superficie è ipercheratosica, eritemato-desquamativa e a colorito giallo- brunastro. Si presenta come una placchetta grossolanamente rotondeggiante e di consistenza molliccia
- Cheratosi attinica: è una precancerosi dovuta all'esposizione solare per motivi professionali o cosmetici. Si tratta di una discheratosi delle parti esposte del corpo, rotondeggianti, ruvida in superficie e di colore giallo-grigiastro.
- Xeroterma pigmentoso: malattia congenita, che porta a epiteliomi basocellulari, spinocellulari e a volte a melanomi.
Per una carenza enzimatica, si ha difettosa riparazione dei danni al DNA, che normalmente si producono
con l'esposizione al sole. La cute di questi soggetti si presenta secca (xerotica), sottile (atrofica),
desquamante ed irregolarmente pigmentata.
DIAGNOSI:
Il suo obiettivo principale è la precocità e in tal caso coincide con gli intenti della prevenzione secondaria.
Punti Fondamenti:
1. Autoesame
del paziente che nota un cambiamento repentino di un suo nevo scuro o l’insorgenza anomala di macchie scure
cutaneo-mucose mai viste in precedenza.
In modo particolare i soggetti più a rischio che sono tenuti all’autoesame periodico
e a chiedere una consulenza medico-specialistica, sono coloro che presentano:
- nevi displastici
a parte l'età e la razza, il numero di nevi è il più importante fattore di rischio conosciuto per l'insorgenza del melanoma cutaneo.
- anamnesi familiare e/o personale positiva per melanoma pregresso
- storia di ustioni solari gravi in fototipi dei primi tre gradi della scala di Fitzpatrick
2. Esame clinico
Il medico deve procedere all’anamnesi fisio-patologica e lavorativa del paziente, quindi classificare
il fototipo, applicare la regola dell’ABCDE e registrare una mappatura nevica fotografica normo-macroscopica.
3. Esame dermoscopico di base
da effettuare con il dermatoscopio portatile di facile reperibilità in commercio, meglio se con lente millimetrata e con l’ausilio durante il suo uso di una goccia di olio minerale da applicare sulla lesione in modo da aumentare la visibilità dell’immagine rendendo trasparente il corneo.La lesione viene ingrandita 10 volte circa e ciò consente di studiare in vivo le strutture pigmentate cutanee, cercando di operare una prima distinzione fra lesioni maligne e benigne attraverso criteri morfologici.
4. Dermoscopia ad epiluminescenza (si veda il capitolo a parte)
5. Esame istologico su biopsia.
È universalmente nota la controversia sull’argomento in quanto nel mondo scientifico non vi è ancora uniformità di vedute e procedure. Secondo alcuni autori l’indicazione alla biopsia preliminare può essere seguita in quanto non condizionerebbe in genere un’evoluzione più rapida e invasiva della neoplasia. Secondo altri la biopsia preliminare rappresenterebbe un’insulto proliferativo aggiuntivo. Ad onore del vero, questa diatriba negli ultimi anni sta alquanto scemando poiché la demoscopia sta facendo passi da gigante e in molti casi sta sostituendo, con gli ovvi limiti, la biopsia diagnostica.
6. Esame istologico escissionale
E’ il perno principale ed insostituibile della diagnosi. La sua non esecuzione, come per esempio avviene se si tratta la neoformazione con metodi non chirurgici, espone sicuramente a responsabilità giuridicamente perseguibile oltre che gravi problemi etico-deontologici.
Ci si augura però una radicale riduzione dei tempi di attesa in relazione ai risultati dell’indagine.
L’escissione della neoplasia deve essere allargata a 1 cm di margine e fino alla fascia muscolare in caso di melanoma
a spessore fino a un mm e fino a tre centimetri per melanomi più profondi.
7. Ricerca del linfonodo sentinella
il linfonodo sentinella rappresenta la prima sede di metastatizzazione linfatica nel bacino linfonodale
satellite Si definisce linfonodo satellite il linfonodo che per primo drena la linfa di un definito territorio
cutaneo. La valutazione del linfonodo sentinella consente di predire con accuratezza se il melanoma
ha metastatizzato o no in quel bacino linfonodale, in quanto la diffusione metastatica ai linfonodi nel
melanoma non è un evento casuale ma procede in modo sequenziale, interessando dapprima il/i linfonodo/i sentinella
e successivamente quelli a livello più alto.
E’ una metodica ormai ritenuta di esecuzione obbligatoria in quanto rappresenta di fatto una forma classica
di prevenzione terziaria in quanto dà delle indicazioni sulla progressività della neoplasie
e consente di mettere in atto tutto quello che è possibile per fermare l’evoluzione melanomatosa,
ad iniziare dallo svuotamento parziale o radicale dei linfonodi loco-regionali.
Se non eseguita può esporre il chirurgo a problemi medico-legali di responsabilità civile e/o penale.
(considerazione personale). Per tutto ciò è auspicabile la diffusione della metodica
a qualsiasi centro di chirurgia, in quanto attualmente è relegata solo ad alcuni centri specializzati.
FATTORI PROGNOSTICI
Sfavorevoli quoad vitam:
- Presenza di metastasi a distanza e locoregionali
- Melanomi delle mucose
- IV e V livello di Clark
- Spessore > a 0,75 mm
- ulcerazioni superficiali ed emorragie
- Sede al tronco
- Tipo istologico a cellule rotondeggianti (più maligno rispetto al tipo con cellule fusate)
Relativamente a prognosi migliore
sono i melanomi contro cui l’organismo ha sviluppato una valida risposta linfocitaria peritumorale, i melanomi insorti su melanosi di dubreuilh , quelli a piccola estensione superficiale ed interessanti il sesso femminile.
Sono stati descritti anche casi di regressione lesionale spontanea, molto probabilmente a causa di una valida risposta immunologia
Immunità e melanoma
Il rapporto tra il deficit di difesa immunitaria e lo sviluppo di tumori è stato ampiamente validato da una marea di studi scientifici. Il problema nel caso specifico è ancor più interessante Il melanoma umano ha antigeni specifici che stimolano risposte immuno-cellulari ed anticorpali che in buona parte dei casi aiutano l’organismo a rigettare la neoplasia . Da qui nasce il razionale dell’impostazione terapeutica immunologica adottata da tutti i centri oncologici.
PREVENZIONE
Per ridurre la mortalità da melanoma, fondamentali sono le attività di prevenzione primaria e le campagne
di prevenzione secondaria.
- Primaria riguarda la prevenzione del rischio con il fine di ridurre l'incidenza
della neoplasia e rappresenta un doveroso impegno da parte della classe medica, da sviluppare attraverso
vari ordini e gradi, in primo luogo con l'educazione sanitaria e con le campagne di sensibilizzazione
al problema.
- Secondaria: riguarda la messa in atto dei mezzi per approdare alla
diagnosi precoce del melanoma con lo scopo di ridurne la mortalità.
Da lodare l’opera sapiente e capillare svolta negli ultimi anni dalle società scientifiche competenti
sia oncologiche che dermatologiche. Un eccellente esempio è stato dato dal lavoro svolto dal gruppo
oncologico (G.I.S.P.O.D.) dell’AIDA (Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali).
Sempre nell’ambito A.I.D.A. si è realizzato un secondo progetto preventivo rivolto ai ragazzi in età
scolastica dal Titolo "sole buono se ti proteggi" in cui si elencano le regole basilari
per una corretta fotoprotezione in età scolare.
Ruolo delle campagne preventive
Le campagne di prevenzione del melanoma hanno lo scopo di sensibilizzare la popolazione generale verso i problemi cutanei, specie per gli individui che hanno la pelle e occhi chiari, che si scottano alla minima esposizione, che hanno molti nei atipici superiori ai sei centimetri. E’ fondamentale ricordarsi di queste semplici regole per una corretta esposizione solare:
- non esporre direttamente al sole i bambini al di sotto dei sei mesi di età
- proteggere la cute dei bambini da scottature ed evitare l’ esposizioni eccessive, soprattutto nelle ore centrali della giornata e durante le prime volte all’inizio della stagione estiva.
- l’esposizione deve essere comunque graduale
- usare di creme a protettive in base ai consigli del medico
- indossare indumenti che danno refrigerio, come i cappellini e i vestiti leggeri preferibilmente di colore bianco in quanto le radiazioni solari vengono respinte di più.
Percorsi diagnostici approfonditi e Terapia
Saranno pubblicati a breve.
Dott. Valerio Cirfera - dermatologo
Dott. Giovanni Di Lorenzo - chirurgo plastico
<<< BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE >>>
Manuale di Dermatologia. G. Angelini - G. A. Vena
Melanomi e Nevi - C. Clemente, M. Mihm, T. Cainelli, M. Cristofolini, N. Cascinelli- Effetti Editore
|
