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Dermatologia oncologica e chirurgica

Dermoscopia ad epiluminescenza
di Valerio Cirfera, Giovanni Di Lorenzo

(aspetti del percorso diagnostico dermo-oncologico)


Introduzione
A fronte di un aumento della patologia cutanea tumorale e in specie del melanoma, si assiste oggi giorno al continuo fiorire di metodiche diagnostiche non invasive al fine di giungere quanto prima ad una diagnosi precoce. Le lesioni pigmentate della cute ben si prestano all'esame con tali metodiche fra le quali la dermoscopia certamente è la più interessante, sia dal punto di vista pratico per l'immediatezza e la relativa semplicità d'esecuzione, sia dal punto di vista scientifico perché consente di esaminare la disposizione del pigmento nel contesto della lesione precisandone la natura melanocitaria o non, la profondità della localizzazione, la presenza di criteri di normoplasia (benignità), displasia o di anaplasia (malignità).Una qualsiasi lesione pigmentata analizzata con questa procedura rivelerà caratteristiche morfologiche non apprezzabili ad occhio nudo. Da qui la convinzione ormai diffusa che la demoscopia costituisca un "ponte" tra la clinica e l'istologia. Si può usare un semplice dermatoscopio ( lente di ingrandimento fino a 10X con illuminazione) o, per una migliore completezza diagnostica, può essre impiegato un videodermatoscopio cioè una telecamera a colori ad elevata risoluzione, incorporata nella parte finale del manipolo. L'immagine dermoscopica viene così visualizzata sul monitor di un computer, archiviata e "letta" secondo gli obiettivi proposti, eseguendo così la cosiddetta "mappatura dei nevi". Con questa metodica si osservano le lesioni in vivo ingrandite fino a fino ad 80 volte, permettendo una analisi più approfondita della struttura della lesione.

Storia della dermoscopia
"L'utilizzazione del microscopio per l'analisi della cute risale al XVII° secolo, quando Kolhaus osservava i vasi della matrice ungueale, ma è solo nel 1916 che Carl Zeiss realizza il primo dermatoscopio e solo nel 1981 si iniziava la differenziazione delle lesioni melanocitiche benigne e maligne in base al differente pattern di pigmentazione delle stesse" (*1)

Sinonimi

  • dermatoscopia
  • microscopia ad epiluminescenza
  • microscopia a luce riflessa
  • microscopia cutanea di superficie

CRITERI DELLA VIDEO-DERMOSCOPIA

Nella disamina di una lesione pigmentata si procede per gradi:
  1. studio degli aspetti globali della lesione (visione d'insieme)
  2. studio degli aspetti locali specifici (visione dei particolari)

ASPETTI GLOBALI
Si riferiscono alla struttura d'insieme della lesione che può assumere differenti "pattern" caratteristici.

Il pattern reticolare è il più frequente aspetto globale delle lesioni melanocitarie ed è caratterizzato dalla presenza nella lesione di un reticolo pigmentario assomigliante ad una rete di sottili linee marroni distribuite su un fondo più chiaro.
Tale pattern è caratteristico essenzialmente di:
  • melanoma superficiale
  • nevi melanocitari acquisiti
  • lentigo

Il pattern globulare invece, è caratterizzato dalla presenza, all'interno della lesione, di numerose strutture pigmentarie rotondeggianti o ovalari di colore variabile dal marrone al grigio-nero.
E' di frequente riscontro nei:
  • nevi melanocitici acquisiti
Entrambi i primi due pattern possono caratterizzare la cheratosi o verruca seborroica.

Il pattern a zolle è simile a quello globulare, con la differenza che i globuli sono di dimensioni maggiori. Questo pattern si trova esclusivamente nei:
  • nevi dermici papillomatosi
  • nevi congeniti

Il pattern omogeneo è caratterizzato dall'assenza di reticolo pigmentario e dalla presenza di una pigmentazione diffusa e piuttosto omogenea di colore marrone, grigio-blu, grigio-nero o nero-rossastro.
  • nevi dermici
  • melanoma nodulare e metastatico
  • emangiomi trombizzati
  • ematomi subungueali e subcornei

Il pattern starbust "a stella che scoppia" è caratterizzato dalla presenza di strie pigmentarie distribuite radialmente alla periferia della lesione.
  • nevo di Spitz (possibile fonte di errore)
  • alcune forme di melanoma

Il pattern parallelo è tipico dei solchi e creste in sede palmo-plantare con possibile formazione di figure pigmentarie a tipo rete di metallo o fibrillare.
  • melanoma acrale

Il pattern polimorfo è caratterizzato dalla combinazione di tre o più strutture dermoscopiche (reticolo pigmentario, associato ad accumulo di globuli con zone iper o ipopigmentate).
  • melanoma
  • carcinoma basocellulare pigmentato

Il pattern lacunare è rappresentato da strutture rotondeggianti od ovalari a contorni regolari ben definiti, di colore rosso-bluastro (lacune rosse)
  • emangiomi ed angiocheratomi


ESAME DEGLI ASPETTI PARTICOLARI LOCALI
Dopo un primo approccio morfologico, lo studio delle strutture che compongono un certo tipo di pattern ci permette di definire meglio la natura benigna o maligna della lesione.

  1. Rete di pigmento
    Nell'osservazione del reticolo pigmentario, la rete di pigmento (caratteristiche delle linee pigmentate) deve essere studiata nel colore e nello spessore; ciò farà capire se si è in presenza di una rete tipica (maglie strette uguali tra loro, a distribuzione regolare nella lesione), o di una rete atipica, di colorito più scuro, con maglie irregolari, linee di differente spessore e colore e con distribuzione irregolare nell'ambito della lesione.


  2. Punti e globuli
    Sono strutture pigmentarie ben circoscritte, rotonde od ovalari, di diverse dimensioni e colorito (marrone-nero-grigio) e a distribuzione regolare o irregolare:

    • nevi melanocitici --> distribuzione regolare
    • melanomi --> distribuzione irregolare, specie in periferia lesionale. I globuli rossi sono specifici del melanoma, anche se incostanti e sfumati nella loro presenza

  3. Strie
    Un altro caratteristico aspetto locale è rappresentato dalle strie (teche di melanociti), strutture lineari di colore diverso (marrone-nero) a formare dei "veli", regolari o irregolari particolarmente evidenti nella periferia della lesione. Nell'ambito di queste strutture sono comprese le strie radiali e gli pseudopodi

    • melanomi --> strie regolari
    • lesioni che simulano il melanoma (nevi di Reed) --> strie simmetriche e radiali

  4. Velo blu-biancastro
    è una pigmentazione diffusa e confluente di colore che varia dal grigio blu al biancastro e che si associa ai prime tre aspetti locali

    • melanoma (forte indizio)
    • nevi di spitz/reed (benigni)

  5. Pigmentazione
    è un'area diffusa ad aspetto regolare (benigno) o irregolare (melanoma) di colorito variabile da marrone scuro a grigio-nero


  6. Ipopigmentazione
    rappresenta un particolare aspetto locale di una lesione pigmentata di colorito più chiaro per diminuita pigmentazione melanica ed anche in questo caso la maggior o minor regolarità di queste aree ipopigmentate può indicare una maggiore o minore benignità della lesione.


  7. Strutture di regressione
    aree bianche e blu presenti singolarmente o in associazione e sono legate a fenomeni di fibrosi e melanofagocitosi all'interno della lesione

    • melanoma

La dermoscopia permette anche l'osservazione delle strutture vascolari annesse alla lesione e associate in modo vario alla sua struttua architetturale.


Applicazione della regola dell'ABCD alla dermoscopia
Essa dà la possibilità di valutare la lesione con un punteggio.

"Valori inferiori ad un punteggio di 4,75 indicano una lesione benigna, valori compresi tra 4,75 e 5,45 indicano una lesione sospetta, valori superiori a 5,45 indicano una lesione fortemente sospetta".

L'asimmetria su un solo asse della lesione ha un punteggio pari a 1, su due assi ha un punteggio pari a 2. Il risultato di questa analisi viene moltiplicato per un fattore pari a 1,3.

Nel caso dell'analisi dei bordi, la lesione viene suddivisa in 8 sezioni mediante 4 assi ortogonali tra loro e vengono valutati i bordi dove il reticolo o il colore si interrompe bruscamente invece di sfumare progressivamente. Ad ogni spicchio in cui l'interruzione del colore avviene bruscamente si assegna un punto e la somma dei punti viene moltiplicata per un fattore pari a 0,1.

Nel caso dell'analisi del colore il numero di colori presenti nella lesione viene moltiplicato per un fattore pari a 0,5.

Nel caso delle strutture dermoscopiche presenti all'interno della lesione, il numero di strutture rilevate (reticolo, globuli, punti, strie, ecc.) viene moltiplicato per un fattore pari a 0,5.

Il risultato dei singoli punteggi viene sommato per definire il punteggio totale.


Valutazione dermoscopica denominata 7 Point Check List
si basa sull'evidenziazione dei seguenti criteri:
  • rete di pigmento atipica: 2
  • velo blu-biancastro: 2
  • pattern vascolare atipico: 2
  • strie irregolari: 1
  • pigmentazione irregolare: 1
  • punti/globuli irregolari: 1
  • strutture di regressione: 1

Ad ogni criterio è stato assegnato un punteggio su base statistica per presenza di melanoma.

Un punteggio pari o superiore a 3 è significativo per una diagnosi di melanoma. (*1)

Considerazioni Finali
La dermoscopia può essere considerata una metodica di relativa facile esecuzione e interpretazione e ampiamente validata per l'analisi delle lesioni pigmentate della cute. Può rappresentare un presidio prezioso per il dermatologo e il chirurgo plastico per la diagnosi precoce del melanoma.


melanoma ad estensione superficiale



Immagini dermoscopiche a diverso ingrandimento della lesione precedente (melanoma)



Strumentazione video-dermoscopica in uso





Dott. Valerio Cirfera - dermatologo
Dott. Giovanni Di Lorenzo - chirurgo plastico




<<< BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE >>>
*1 - Diagnostica precoce del melanoma - Corso di aggiornamento ECM 2002 - Lecce 18-04-02 svolto presso il Laboratorio Pignatelli- Dott. G. Maietta.

*2 - Cenesthèsis - Rivista di aggiornamento in medicina , nutrizione e tecnologia per il benesser N° 5 Novembre - Dicembre 2002

*3 - Atlante di dermoscopia - V. Dal Pozzo, C. Benelli , R. Giannotti , L. Restano -1993 - Raffaello Cortina Editore

- Trattato di Dermoscopia (S. Gasparini, G.L. Giovene, G. Ferranti), Springer Italia, Milano, 2003




 

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